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周富明 浙江省平湖市中医院

根据文献理论,结合临床实践,将溺毒与西医学的慢性肾功能不全相联系,提出溺毒的主要病机为脾肾衰败,二便失司,湿浊毒邪不得由尿液排出,滞留于体内而产生的一种病症。虽为同一病症,但在不同阶段,有其不同的症状出现,因此,其治疗法则亦不尽相同,故临证辨治归纳为十法。

溺毒作为一个病症名的概念,首见于清·何廉臣《重订广温热论》一书。其谓:“溺毒……头痛而晕,视力朦胧,耳鸣耳聋,恶心呕吐,呼吸带有溺臭,间或猝发癫痫状,舌苔起腐,间有黑点。”何氏此溺毒之描述,与西医学的慢性肾功能不全、尿毒症所表现的症状极为相似,其中溺臭尤类慢性肾衰竭、尿毒症时出现的呼吸带有氨味的描述。其基本病机为脾肾衰败,二便失司,湿浊毒邪不得由尿液排出,滞留于体内而产生的一种病症。笔者以为溺毒之辨治,虽为同一病症,但在不同阶段,有其不同症状的出现,因此,其治疗法则亦不尽相同,兹根据文献理论,结合临床实践,归纳为十法,兹浅析于此,供参考。

补脾益肾法 适用于溺毒脾气虚弱,肾气不足所致者。症见倦怠乏力,气短懒言,纳呆脘胀,腰酸膝软,或大便溏薄,或夜尿清长,舌质淡,苔薄,脉细或沉等。方取参苓白术散合金匮肾气丸意(党参、白术、茯苓、山药、山萸肉、熟地黄、熟附子、仙灵脾、丹参)。前者补气健脾,后者温补肾阳;加活血祛瘀药,是因“久病无不入络成瘀”,符合病机。如脾虚甚而下陷者,可加黄芪、升麻以升提之;阳虚偏甚而水肿者,加肉桂、车前子等以温阳利水。

滋养气阴法 适用于溺毒脾肾气阴不足者。症见面色少华,神疲短气,手足心热,口干唇燥,大便干结,小便色黄或夜尿清长,舌淡或尖红,边有齿痕,脉沉或弦细等。方取参芪地黄汤(参、芪、地、萸、丹、苓、泽、药等)加当归、枸杞、虎杖、石斛、甘草等。参芪地黄汤为《杂病源流犀烛》方,具有益气滋阴、鼓舞正气作用;当归、枸杞滋阴养血;虎杖活血解毒;石斛甘寒入肾,滋阴生津,具有“补五脏虚劳羸”之功。若大便干结坚硬者,加苁蓉、瓜蒌仁等以润燥通便泄浊。

化浊安中法 适用于溺毒脾阳不振而致湿浊内阻、中焦升降失司者。症见恶心、呕吐、纳呆、乏味,脘胁胀满,倦怠,或目眩,大便欠畅,苔厚腻,舌边齿痕明显,脉沉细或滑等。处方:小半夏汤合苓桂术甘汤(姜半夏、淡干姜、茯苓、白术、桂枝、炙甘草、春砂仁、新会皮、西党参、制大黄)加减。小半夏汤温中降逆,《金匮要略讲义》谓“小半夏汤为止呕方之祖,其主症为呕而不渴,说明胃有停饮,上逆作呕”“停饮”乃溺毒之邪浊停于胃中也,上逆则作呕,故以“半夏、姜,止呕去逆”(《金匮要略心典》语)。苓桂术甘汤温阳蠲饮、健脾利水,所谓“胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤”(《金匮要略》语)是也。加砂仁、陈皮健脾苏中;制大黄荡涤内蕴之浊邪。若伴面色萎黄无华者,加当归、川芎以养血;伴有小便清长、腰膝怯冷者,加附子、菟丝子以温肾培本。

温补脾肾法 适用于溺毒脾肾阳衰、浊毒壅滞者。症见面色萎顿,神疲肢倦,腹胀纳呆,大便秘结,口中黏腻无味,呼吸带有溺臭,舌胖,苔厚腻,脉细无力等。方取温脾汤(大黄、人参、甘草、干姜、附子)合黄连温胆汤(黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红等)为之。温脾汤为孙思邈《千金方》方,具有温补脾阳、攻下冷积之功,寓攻下湿浊瘀邪之意,其大黄与附子同用,是宗《金匮要略》大黄附子汤方意,大黄荡涤浊邪,与姜、附同用“去性取用”,即去其苦寒,存其泻下,促进体内瘀浊之邪——尿素氮、肌酐,随粪便排出体外。黄连温胆汤为《六因条辨》方,有清热燥湿,理气和胃,化浊解毒作用。其中枳实通腑降逆,有助大黄泄降浊邪之功,可酌加砂仁顺气安中化浊;更以黄芪与人参相伍扶助正气,以免邪去而正伤之弊;加仙灵脾温补肾阳。诸药合用,共奏温肾补脾、降浊泄毒之功。如溲闭肿甚者去甘草,合疏凿饮子以破气通滞、攻下逐水;如大便溏薄者,易生大黄为制大黄,并加肉桂、仙茅以温化降浊;气滞血瘀证明显者,加生水蛭、川芎以化瘀通络。

温阳逐瘀法 适用于肾阳衰败、瘀浊交阻者。盖肾阳不足,下元虚衰,阴寒凝滞,气化失利,瘀浊内阻也。症见面色晦暗或黧黑,神情萎顿,胸腹胀满,甚或气急,肢肿尿少,口唇发紫,苔腻,舌淡胖边有齿痕而有瘀斑,脉沉细或细涩等。方选地黄饮子加减(熟地黄、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、附子、肉桂、茯苓皮、麦门冬、菖蒲、远志、五味子)合血府逐瘀汤(归、芎、桃、芍、膝)出入。地黄饮子为《圣济总录》方,寓滋肾阴于补肾阳之中,熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天滋补肾阴而温肾壮阳;肉桂、附子以助温养下焦;茯苓皮健脾化水;麦冬、五味子滋养肺肾,并可监制桂附温阳太过之弊;菖蒲、远志、归、芎、桃、芍、膝化痰通络、活血祛瘀。可酌加水蛭以加强活血化瘀之力;加白术、地蒲壳以健脾行水。

温肾填精法 适用于溺毒命门火衰,肾精不足者。症见头晕耳鸣,怯冷肢厥,腰酸腿软,心悸气短,口干尿少,舌质淡,苔光而干,脉沉细无力或虚大等。方选右归饮(熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子)加减。右归饮为《景岳全书》方,清人王旭高认为右归饮为“益火之剂,即桂附八味之变方也,意甚平平,然平稳而不杂(《王旭高医书六种》)”。方中熟地甘温滋肾以填精;附、桂温补肾阳而祛阴寒;山茱萸、枸杞子滋肾养血;山药、甘草补中健脾;杜仲补肝肾、强筋骨。我临证常加鹿角片、紫河车等血肉有情之品,以增强温补肾阳、填补肾精之力;加菟丝子、五味子以涩精固元,综合诸药,有温补肾阳,填充肾精之功。如病久“入络成瘀”明显者,酌加三棱、莪术以活血化瘀;伴有血虚挟瘀者,加当归、川芎以养血祛瘀;瘀浊明显而大便艰下、脘腹作胀者,酌加枳壳、制大黄以行滞通腑。

益气行水法 适用于溺毒脾肾气虚、气化不利者。症见肢体浮肿,颜面少华,形寒畏冷,神疲乏力,时或便溏,苔薄舌胖,脉细沉等。常由脾阳不足,水湿内停,病久肾气虚弱,气化失利而诸恙叠现,故以温阳实脾为治,方选实脾饮(白术、厚朴、木瓜、木香、草果、大腹子、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大枣)加减。本方为《济生方》实脾饮,善治脾肾虚寒,阳不化水,水湿为患。方中干姜健运中焦、振奋脾阳、温化水湿,附子辛热、温肾助阳、化气行水,附、姜同用,温养脾肾,扶阳抑阴;白术、茯苓健脾利水;木瓜祛湿,厚朴宽中,木香、大腹子行滞化水,草果辛热,善治湿郁伏邪,木瓜、厚朴、木香、大腹子、草果同用醒脾化湿,行气导滞;生姜、大枣健脾和中,甘草调和诸药。若气虚甚而疲倦乏力明显者加党参、黄芪以补气;胸满尿少而大便干结者,加枳壳、大黄以行滞通便;伴有肌肤甲错、手足麻木者加桃仁、红花、川芎以化瘀通络。

气血双补法 适用于溺毒脾肾不足、气血两虚者。症见颜面苍白或萎黄,短气乏力,心悸眩晕,舌质淡,脉细弱等,宜大补元煎(人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草)、十全大补汤等。大补元煎为张景岳方,可培本固元,大补气血。方中人参大补元气;熟地、当归滋阴补血;枸杞、山茱萸滋补肝肾;杜仲温肾助阳;甘草补益健脾而调和诸药,张景岳称本方“救本培元第一要方”也。若肾阳不足甚而畏寒怯冷者,加菟丝子、补骨脂、肉桂等以温肾扶阳;气虚甚者加黄芪、白术以健脾益气;伴有瘀滞者,加川芎、丹参以养血活血。如为久病虚损,时发潮热,拘急疼痛,腰膝酸软者,可选《太平惠民和剂局方》之十全大补汤,善治诸虚不足而大补气血。

温阳化瘀、泄浊软坚法 适用于溺毒脾肾阳虚、瘀浊内阻者,症见倦怠乏力、气短懒言、纳少腹胀、腰酸腿软、夜尿清长、恶心呕吐、苔薄根腻,舌淡而布瘀、脉细沉或细涩等,选用溺毒清合剂(大黄、附子、黄芪、丹参、仙灵脾)加味。本证为脾肾阳虚,“浊邪壅塞三焦、正气不得升降,所以……小便闭,生呕吐,阴阳闭绝”,且属“最为危候”(《证治汇补》语)。笔者根据多年临证经验,自拟溺毒清合剂方,并制成合剂,方中大黄旨在荡涤浊邪,虽其味苦性寒,但与温阳以助气化之附子同用,则去其苦寒,存其泻下,所谓“去性取用”是也;黄芪扶助正气,对“肾衰有抑阻作用”,且能“扩血管、降血压”,并有“利尿作用”;丹参养血活血,以缓解肾衰高凝状态;加入仙灵脾以加强温阳之功;牡蛎等有软坚之功,协同丹参化瘀和络。全方组合具有补阳益气、活血化瘀、导滞泄浊、软坚解毒功效,有提高免疫力,促进肾血流量,改善贫血,降低血清肌酐、尿素氮作用。

温阳填精,益气养血法 适用于溺毒脾肾衰败、气血两虚者,症见疲倦乏力,气短懒言,腰酸腿软,面色萎黄,肢体浮肿,苔薄舌淡,脉细极等。宜择加味保元煎(党参、黄芪、肉桂、甘草、枸杞子、当归、大黄、米仁等)加减。笔者以为,溺毒致气血两虚,从慢性肾炎到慢性肾衰以至贫血的出现,是肾气由虚而衰的过程,肾气衰惫,脏腑受累,功能失调,气机壅滞,三焦气化失常,浊毒弥漫,伐伤气血所致;再者,肾病日久,肾精亏乏,不能化生气血而致贫血,所谓“精气夺则虚”“精是血之根”是也。为此,笔者自拟加味保元煎治疗本病。加味保元煎系《景岳全书》保元汤加杞子、当归、米仁、大黄而成。方中党参、黄芪、肉桂、甘草益气温阳以固真元;杞子、当归填精生血;大黄、米仁泄毒利浊以畅三焦之壅滞。现代药理研究认为,“党参与脾脏某种成分共同作用,能使红细胞及血红蛋白增加”。诸药合用,有温阳填精,益气养血,渗利泄浊之功;能刺激造血机能,降低体内毒素之作用,最终达到改善肾性贫血的目的。

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